Острая интоксикация в результате употребления опиоидов; психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов: пагубное употребление, синдром зависимости, состояние отмены

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Острая интоксикация (F11.0)

Общая информация

Краткое описание

Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физической зависимости от них, с развитием абстиненции при прекращении их приема.

Код протокола: Н-Т-016 "Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. 1 этап"

Для стационаров терапевтического профиля

Код (коды) по МКБ-10:

F11.1 Употребление опиоидов с вредными последствиями

F11.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости

F11.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Состояние отмены

Классификация

Классификация: по МКБ-10.

Диагностика

Диагностические критерии

Критерии употребления опиоидов с вредными последствиями (F11.1):

Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению;

Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной;

Характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

Критерии синдрома зависимости от опиоидов (F11.2), для постановки диагноза требуется наличие не менее 3 из нижеперечисленных (по МКБ-10):

Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;

Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

Состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;

Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;

Поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов;

Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Критерии состояния отмены опиоидов (F11.3) по МКБ-10:
1. Доказательство отмены или снижения дозы алкоголя после повторного и/или длительного потребления в высокой дозе.

2. Наличие специфических признаков синдрома отмены:

Сильное желание принять опиоиды;

Зевота;

Ринорея или чихание;

Слезотечение, расширение зрачков;

Мышечные боли или судороги;

Абдоминальные спазмы, диарея;

Тошнота или рвота;

Бессонница;

Дисфория;

Образование "гусиной кожи";

Периодический озноб;

Тахикардия или артериальная гипертензия.

3. Состояние невозможно объяснить независимой от употребления вещества соматической патологией или иным психическим заболеванием.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Клиническая диагностика:

Консультация нарколога (с определением индекса тяжести аддикции*);

Консультация психотерапевта*;

Психологическое консультирование;

Консультация терапевта;

Консультация физиотерапевта.

2. Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови (7 параметров: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, средний объем эритроцита, тромбоциты, содержание лимфоцитов в %, содержание нейтрофилов в %);

Общий анализ мочи;

Определение мочевины и остаточного азота;

Определение общего белка;

Определение АЛТ и АСТ;

Определение ЛДГ*;

Определение сахара крови;

Определение билирубина;

Тимоловая проба;

Иммунохроматографический анализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче*;

Поляризационный флуоресцентный иммуноанализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче*;

Определение маркеров на вирусные гепатиты В и С*.

3. Функциональная диагностика:

Электроэнцефалография (ЭЭГ);

Реоэнцефалография (РЭГ);

Эхоэнцефалография.

4. Психологическая диагностика:

Опросник мини-мульт MMPI*;

Таблицы Шульте*;

Тест Лурии. Методика заучивания 10 слов*;

Методика "Исключение лишнего"*.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика: консультации узких специалистов (хирурга, гинеколога, инфекциониста, невропатолога, фтизиатра, психиатра, СПИДолога, уролога, отоларинголога, окулиста, стоматолога) - по показаниям.

Лабораторная диагностика (по показаниям):

1. Определение диастазы *.

2. Определение уровня кортизола*.

3. Определение уровня цианокаболамина (вит. В 12)*.

4. Определение белковых фракций*.

Функциональная диагностика (по показаниям):

1. Вызванные потенциалы (ВП)*.

2. Электронейромиография (ЭМГ)*.

3. Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) *.

4. Полисомнография*.

5. Реовазография конечностей (РВГ)*.

7. Реография почек, печени, легких*.

Психологическая диагностика (по показаниям):

1. Миннесотский многошкальный личностный опросник MMPI*.

2. Тест Р. Кеттелла "Шестнадцать личностных факторов", 16PF*.

3. Личностный опросник Айзенка EPI*.

4. Опросник Шмишека *.

5. Опросник интерперсональных отношений Т. Лири*.

6. Методика определения уровня невротизации и психопатизации (УНП) *.

7. Самооценочная шкала депрессии *.

8. Шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера*.

9. Методика определения уровня субъективного контроля УСК*.

10. Метод Розенцвейга*.

11. Тест Люшера *.

12. Счет по Крепелину. "Корректурная проба". Методика "Пиктограмм" *.

13. Методика "Классификация". Методика "Простые аналогии", "Сложные аналогии", "Существенные признаки", "Сравнение понятий" *.

14. Тест Векслера WAIS*.

Лучевая диагностика (по показаниям):

1. УЗИ: органов брюшной полости.

2. Рентгенография.

* - проводится только в условиях высокоспециализированного учреждения (РНПЦ МСПН, РНПЦ ППН) при соответствии схемы бюджетного финансирования прилагаемым расчетам

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования наркотической зависимости):
- патологический соматический статус;
- патологическое влечение к психоактивному веществу;
- патологический личностный статус;
- нормативный личностный статус;
- дефицитарный социальный статус;
- уровень мотивации на полноценное прохождение медико-социальной реабилитации (МСР).

Цели лечения:

Купирование проявлений абстинентных и постабстинентных расстройств;

Лечение соматических осложнений, преморбидной патологии;
- купирование проявлений патологического влечения;

Формирование конструктивных форм поведения, расширяющих нормативный круг общения и интересов;

Формирование установки на отказ от употребления наркотиков и позитивный образ жизни.

Немедикаментозное лечение

Основные лечебно-реабилитационные мероприятия:
- обеспечение воздержания от употребления наркотиков с периодической диагностикой их наличия в биологических средах с проведением предтестового и послетестового психологического консультирования;
- определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий);
- формирование мотивации на участие в программе МСР;

Противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к наркотику;
- адаптация к условиям, содержанию и графику работы реабилитационного отделения;
- идентификация наркотических веществ и их метаболитов в моче с проведением предтестового и послетестового психологического консультирования*.

Основные психотерапевтические мероприятия:
- терапевтическое сообщество*;

Мотивационная психотерапия;
- рациональная групповая психотерапия;
- дискуссионная групповая психотерапия;
- индивидуальное мотивационное консультирование;

Консультация инструктора (консультанта) по зависимости*.

Дополнительные психотерапевтические мероприятия:
- когнитивно-поведенческая психотерапия*;
- интегративно-развивающая психотерапия*;
- гипносуггестивная психотерапия.

Медикаментозное лечение

Алгоритм детоксикационной терапии: рекомендуется использовать в качестве стандартной схемы следующее сочетание препаратов:
- клонидин (0,45-0,9 мг/сут.) в сопровождении преднизолона (5-15 мг/сут.);
- диазепам (30-60 мг/сут.);
- трамадол (400-600 мг/сут., в тяжелых случаях до 1000 мг), курс лечения трамадолом в таких дозах не должен превышать 5 дней с последующей постепенной отменой по 100 мг в сутки (максимум 10 дней).
Физиотерапия (электросон, транскраниальная электроаналгезия, акупунктура, рефлексофизиотерапия).

Алгоритм терапии антогонистами опиатных рецепторов : рекомендовано применение налтрексона по следующим схемам лечения:
- ежедневно по 50 мг в сутки в течение 5 дней, а в субботу - 100 мг в сутки;
- по 100 мг через день или 150 мг через два дня*.

Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения, коррекции поведения препаратами выбора являются:
- галоперидол (5-15 мг/сут.);
- оланзапин (10-20 мг/сут.);
- клозапин (азалептин) 100 - 200 мг/сут.;
- рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора;
- хлорпромазин (аминазин) 50 - 200 мг/сут.

Алгоритм терапии антиконвульсантами. Проводится для купирования патологического влечения, в структуре которого доминируют дисфорические расстройства. Рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400-600 мг/сут.

Алгоритм терапии антидепрессантами. Проводится с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: сертралин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.

Алгоритм терапии синдрома патологического влечения : при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются:
- нейролептики - галоперидол, оланзапин, клозапин (азалептин), рисперидон (рисполепт);
- антидепрессанты - кломипрамин, флувоксамин, амитриптилин;
- антиконвульсанты - карбамазепин.

Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация, сауна, ЛФК).

Алгоритм терапии диссомнических расстройств : препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4 - 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты. В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфита-терапия, электросон).

Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома : с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут., флуоксетин 20-40 мг/сут., а также показаны ноотропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы.
Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, сауна, ЛФК).

Алгоритм применения методов экстракорпоральной детоксикации : плазмафереза и гемосорбции. Данные методы используются на первом этапе реабилитации с целью снижения нагрузки на организм в целом токсических метаболитов и продуктов распада*.

Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств : назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций -

Ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота).
Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфитатерапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, ЛФК).

Алгоритм терапии негативных (дефицитарных) расстройств - препаратом выбора в данном случае является оланзапин в дозировке 5-10 мг/сут., средняя продолжительность курса терапии - 30-35 дней*.

Алгоритм проведения фармакологической противорецидивной терапии . В основе подхода лежит стремление нормализовать нейромедиаторные нарушения ЦНС в раннем и позднем постабстинентном периоде. Методика заключается в применении терапевтической комбинации:
- рисперидон (пероральный раствор) - 1-3 мг в сутки;
- феварин (флувоксамин) - 25-50 мг в сутки;
- карбамазепин - 100-200 мг в сутки.
В случае возникновения нейролептического синдрома возможна замена рисперидона на оланзапин (2,5-5 мг/сут.)*.

По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультра высокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-, ДДТ-терапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.

Дальнейшее ведение : перевод пациента на 2 этап.

Перечень основных медикаментов :

1. **Галоперидол 0,5% - 1мл, амп.

2. **Диазепам 0,5% - 2 мл, амп.

3. **Диазепам 10 мг, таб.

4. **Диклофенак натрия 2,5% 3,0 мл, амп.

5. **Зопиклон 7,5 мг, таб.

6. **Карбамазепин 200 мг, таб.

7. **Кислота аскорбиновая 50 мг, драже

8. **Клозапин 25 мг, таб.

9. **Клонидин 0,15 мг, таб.

10. **Налтрексон 50 мг, таб.

11. **Натрия хлорид 0.9% р.-р для инфуз 400 мл, флак.

12. **Преднизолон 5 мг, таб.

13. **Селимарин + фумарин, капс.

14. **Токоферола ацетат, капс.

15. **Трамадол 50 мг / 1мл, амп.

16. **Трамадол 50 мг, капс.

17. **Флувоксамин 50 мг, таб.

18. **Флуоксетин 50 мг, таб.

19. **Хлорпромазин 2,5% - 2 мл, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. **Амброксол 30 мг, таб.

2. **Аминофиллин 2,4% - 5,0 мл, амп.

3. **Амитриптилин 2,5% - 2 мл, амп.

4. **Амитриптилин 25 мг, таб.

5. **Ацетилсалициловая к-та 500 мг, таб.

6. **Бисакодил 5 мг, таб.

7. **Венлафаксин 75 мг, таб.

8. **Винпоцетин 2 мл, амп.

9. **Винпоцетин 5 мг, таб.

10. **Галоперидол 5 мг, таб.

11. **Гентамицин 4% - 1,0 мл, амп.

12. **Гинкго Билоба 40 мг, таб.

15. **Дифенгидрамин 1% -1,0 мл, амп.

16. **Дротаверин 2,0 мл, амп.

17. **Кетопрофен 50 мг, таб.

18. **Кислота аскорбиновая 5% -1,0 мл, амп.

19. **Комбинированные преп.-ты, содержащие гидроокись алюминия и магния, сусп., 70 мл

20. **Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 5 мл, амп.

Все фор­мы злоупотребления психоактивными лекарственными средствами в МКБ-10 объединены в раздел F1 «Психи­ческие и поведенческие расстройства вследствие упот­ребления психоактивных веществ». В классификации МКБ-10 нет разделения на наркомании и токсикома­нии. При сохранении терминологии МКБ-10 наравне с ней будут использоваться принятые в России термины «наркомания» и «токсикомания», изложение их клини­ческих особенностей исходя из нозологического прин­ципа, подразумевая их условное деление на стадии (I, II и III), выделяя соответствующие варианты течения и т. д.

Э.А. Бабаян (1988) выделяет сле­дующие наиболее часто встречающиеся группы токсических веществ, вызываю­щих болезненное пристрастие к ним: 1) снотворные средства; 2) транквилизато­ры; 3) стимуляторы (производные сиднонимина, алкалоиды кофеина); 4) анальгетики (анальгин, амидопирин, фенацетин); 5) антипаркинсонические средства (циклодол, норакин, радинол); 6) антигистаминные средства (димедрол, пипольфен); 7) летучие ароматические вещества (растворители, лаки, нитрокраски, средства для выведения пятен, содержащие ацетон, клей и летучие жидкости, используе­мые в промышленности и как средства бытовой химии).

Раздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» кодируется в МКБ-10 символом F1. Он включает в ceбя ряд подразделов.

F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребление алкоголя.

F11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов.

F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребление каннабиоидов.

F13 Психические и поведенческие расстройства в результате употреблени: седативных или снотворных средств.

F14 Психические и поведенческие расстройства в результате употреблени: кокаина.

F15 Психические и поведенческие расстройства в результате употреблени других стимуляторов, включая кофеин.

F16 Психические и поведенческие расстройства в результате употреблени галлюциногенов.

F17 Психические и поведенческие расстройства в результате употреблени табака.

F18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей.

F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного потребления наркотиков и использования других психоактивных веществ.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов (F11)

К этой группе наркоманий относится потребление наркотиков, получаемых из разных сортов мака, опия и его препаратов, около 20 алкалоидов и дерива­тов опия (морфин, кодеин, тебаин, героин, дионин, пантопон, омнопон и др.), синтетических препаратов с морфиноподобным действием (фенадон, промедол и др.). Все эти вещества объединяет морфиноподобное действие. В структуре заболеваемостью наркоманиями потребление наркотических веществ этой группы в РФ составляет от 50 до 60%, причем до 95% из них составляет потребление наркотических веществ из разных сортов мака. В последние годы (начиная с 1996 года) резко возросло число лиц, злоупотребляющих героином, получаемым в основном кустарным способом или завезенным из стран Азиат­ского региона. В крупных городах в структуре потребления наркотических и токсикоманических средств потребление героина составляет более 90%.

Маковая солома (сено, солома, грызло, сухое) − все части (целые и измельченные, высушенные и невысушенные), за исключением спелых семян любого сорта мака, собранного любым способом, содержащие наркотически активные алкалоиды опия (морфин, кодеин, тебаин), изготавливается кустарным способом (термической и механической обработкой).

Обычно имеет хождение в виде измельченной растительной массы от желтого до коричневого цвета, упакованной в бумажные кульки (10−15 г), полиэтиленовые пакеты (0,1−500 г), большие количества (5−10 кг) могут быть помещены в мешки или наволочки. Количество маковой соломы при нелегальных сделках у мелких сбытчиков измеряется стаканами («аршинами»).

Опий (опий-сырец; карахан, опиюха, химханка, черное, черняшка, Блэк Саббат) − свернувшийся сок опийного или масличного мака, содержащий наркотически активные алкалоиды опия (морфин, кодеин, тебаин).

Опий получают надрезанием коробочек мака и сбором выделившегося из них млечного сока (соскабливанием или пропиткой тканей). Выделение основных алкалоидов из опия осуществляют при экстракции водой при температуре 50-55°С, при этом в водный экстракт практически полностью переходят морфин, кодеин и тебаин, большая часть папаверина и около трети всего количества наркотина. Помимо алкалоидов, водой извлекается меконовая кислота, присутствие которой может служить признаком использования опийного экстракта. Следует отметить, что опий, полученный и из диких сортов мака, имеет низкое содержание наркотически активных алкалоидов (морфина, кодеина, тебаина).

Имеет хождение в виде вязкой, либо пластичной массы, при длительном хранении – твердых кусков, цвет которых может быть от светло-коричневого до черного, обладает своеобразным лакричным запахом и горьким вкусом. Горит ярким, сильно коптящим пламенем, образуя дым с приятным запахом. Масса опия может колебаться от 0,5 г до десятков, сотен грамм, либо нескольких килограмм, типичная упаковка полимерная пленка. На жаргоне грамм опиума-сырца называют чеком.

Кроме того, опий может изыматься и в виде водных растворов в стеклянных пузырьках или шприцах. Растворы опия-сырца при продаже измеряют кубическими сантиметрами (миллилитрами), называемыми на жаргоне «квадратами». Шприцы, флаконы, содержащие растворы опия обычно изымаются у потребителей и мелких сбытчиков наркотиков.

Экстракционный опий − наркотическое средство, получаемое из маковой соломы путем экстракции наркотических алкалоидов (морфина, кодеина, тебаина) водой или органическими растворителями с последующим удалением (упариванием) растворителя. На нелегальном рынке имеет хождение в виде растворов коричневого, либо темно-коричневого цвета или черного пастообразного вещества с запахом сушеных фруктов.

Экстракт маковой соломы − наркотическое средство, получаемое из маковой соломы путем экстракции наркотических алкалоидов (морфина, кодеина, тебаина) водой или иными растворителями. На нелегальном рынке имеет хождение в виде жидкостей коричневого цвета.

Морфин (MORPH, WHITE, STUFF, MISS, EMMA, MONKEY) – выделяется из опийного мака. В зависимости от степени очистки различают технический и чистый морфин, он представляет собой порошкообразное вещество белого (чистый) или серого цвета (технический). Морфин основание встречается также в виде спрессованных форм коричневого цвета, применяется в чистом виде (путем растворения порошка в воде с последующим внутривенным введением), либо в качестве субстанции для изготовления наркотических лекарственных препаратов и героина.

Кодеин (метилморфин) – выделяется из опийного мака. Обычно используется для создания лекарственных средств (выпускается в порошках или таблетках), а также входит в состав комбинированных препаратов («кодтерпин», «таблетки от кашля», «пенталгин», «седалгин», «викодил», «солпадеин» и др.). Чаще всего кодеин применяют как средство от кашля. Специально для использования в незаконном обороте не изготавливается.

Омнопон – смесь алкалоидов опия, представляющая собой порошок светло-коричневого цвета, легко растворимый в воде, содержит 48-50 % морфина, выпускается в качестве лекарственного средства фармацевтической промышленностью в порошках и таблетках.

Героин («Гера», «герыч», «хмурый» и др.)получают ацетилированием (обработкой уксусным ангидридом или ацетилхлоридом) морфина, выделенного из опийного мака с целью получения диацетилморфина. Героин – белое, серое или темно-коричневое (в зависимости от степени очистки) порошкообразное вещество, содержащее диацетилморфин (20–99 %), вводится внутривенно в виде водного раствора или ингаляционно при курении.

В отличие от героина, получаемого ацетилированием морфина, «русский героин» (ацетилированный опий) – производится ацетилированием (кипячение с уксусным ангидридом или хлористым ацетилом) обычного или экстракционного опия, направленное на превращение содержащихся в них морфина и кодеина в более активные ацетильные производные (моноацетилморфин, диацетилморфин, ацетилкодеин).

Действие опиатов. Наиболее типичен для описания действия препаратов опий­ной группы морфин. Наркотический эффект можно получить от терапевтичес­кой дозы морфина (10 мг). Введение в интактный организм морфина вызывает ряд сменяющихся друг за другом состояний (фаз), представленных в табл. 82.

Диагностика опийного опьянения довольно проста. Наиболее значимым признаком является сужение зрачка. Кожа и слизистые сухие, бледные. Отме­чаются гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. При

Таблица 82. Фазность при интоксикации морфином [Пятницкая И.Н., 1994]

кодеиновом опьянении, кроме вышеперечисленных признаков, выявляются психомоторная ажитация, быстрая речь. При передозировке опиатов психотических симптомов, как правило, не возникает. Сноподобное состояние пере­ходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Развитие опиомании. Однократное применение наркотика не вызывает влечения к нему. Повторяющийся прием (от 3-5 инъекций героина, 10-15 инъ­екций морфина, 30 приемов кодеина) способствует становлению патологичес­кого влечения к наркотику. Наркотизация становится регулярной. Абстинентных явлений еще нет, однако возникает чувство неудовлетворенности.

Регулярная наркотизация означает I стадию заболевания. I стадия. Физиологическое действие наркотика в этой стадии не изменено. Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Аппетит подавлен. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней. Происходит постепенное привыкание к наркотику. Чтобы достичь прежнего эффекта, требуется увеличение дозы. Отсутствие наркотика сказывается на самочувствии больного лишь. через 1-2 сут, в основном в форме психических расстройств: чувством напряженности, психического дискомфорта, стремлением к введению наркотика. | Таким образом, I стадия характеризуется синдромом измененной реактивности к наркотику (систематический прием, исчезновение зуда, рост толерантности в 3-5 раз) и синдромом психической зависимости (обсессивное влечение стремление к психическому комфорту в интоксикации). Продолжительности I стадии различна: при морфинизме - 2-3 мес, при использовании опия - 3-4 мес, кодеина - до 6 мес, при опиофагии - до нескольких лет. На этой стадии больные, как правило, скрывают свою наркотизацию.

II стадия. Синдром измененной реактивности полностью сформирован. Синдром психической зависимости также достигает высоты своего развития.. Наркотизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения. Толе­рантность к наркотику растет, увеличиваясь в 100-300 раз в сравнении с тера­певтическими дозами. При перерыве в наркотизации толерантность снижается. Больные часто поступают на лечение, чтобы уменьшить дозу потребляемого наркотика. Амнезии не отмечаются. Меняется характер опьянения. Физиоло­гический эффект наркотика исчезает. У больных нормализуются стул и диу­рез, при простудах появляется кашель, противокашлевой эффект опиатов от­сутствует. Восстанавливается сон. Однако стабильно сохраняется сужение зрачка. Меняется поведение наркомана. Если в I стадии болезни наркоман был бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после нее, то начи­ная со II стадии заболевания он становится вялым и бессильным до инъекции и оживленным после нее.

Появляются признаки физической зависимости. Синдром физической за­висимости выражается компульсивным влечением, способностью к физичес­кому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом. Компульсивное влечение возникает вне интоксикации и входит в структуру абстинентного синдрома. Компульсивное влечение в интоксикации отсутствует. Опийное опьянение не сопровождается утратой количественного контроля. Абстинентный синдром формируется постепенно (табл. 83). Формирование абстинентного синдрома занимает короткий период времени (1-2 мес регулярного потребле­ния наркотика).

Больные не могут есть, масса тела снижается на 10-12 кг, не спят ночью. Тяжесть абстиненции прямо пропорциональна давности заболевания и величине дозы. Кодеиновая абстиненция несколько отлична от морфинной, она развивается медленнее, достигая высоты на 5-6-е сутки, менее интенсивна, но более дли-

Таблица 83. Признаки и фазность абстинентного синдрома при опиомании [Пятницкая И.Н., 1994]

тельна. Аффект менее напряжен, депрессия незначительна. Психическое бес­покойство, как правило, отсутствует. Диспептические явления выражены не столь сильно.

Обратное развитие симптомов абстиненции происходит литически. Если абстинентный синдром не лечили, то остаточные явления могут сохраняться до 1,5-2 мес. К ним относятся: 1) периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику; 2) подавленное настроение, состояние неудовлетво­ренности; 3) повышенный аппетит; 4) неустойчивый ритм сна, кратковре­менный сон, иногда бессонные ночи; 5) единичное чиханье; 6) периодический озноб или потливость; 7) боль в височно-нижнечелюстном суставе в начале еды; 8) неспособность к психической и физической нагрузке. Длительность абстинентного синдрома и его остаточных явлений предполагает лечение боль­ных не менее 4 мес. Продолжительность II стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости составляет 5-10 лет.

III стадия. В этой стадии выражены не только наркоманический синдром, но и последствия хронической интоксикации. Признаки психической зависи­мости в условиях непрерывной наркотизации подавлены признаками зависи­мости физической. Наблюдается изменение симптоматики, входящей в синд­ром измененной реактивности. Форма потребления остается систематической, толерантность падает (приблизительно на 1/3 прежней дозы) и резко меняется форма интоксикации. В III стадии действие наркотика на наркомана исклю­чительно стимулирующее (тонизирующее). Наркоману требуется доза, состав­ляющая 1/8-1/10 постоянной дозы (достаточная доза) для того, чтобы достичь состояния комфортности, признака физической зависимости. Вне интоксика­ции больного характеризует отсутствие энергичности вплоть до неспособнос­ти передвигаться. Приняв достаточную дозу, больной не заторможен и рас­слаблен, а подвижен и трудоспособен. Режим приема наркотика составляет 3-4-5 раз в сутки.

Физическая зависимость также меняет свое качество. Абстиненция тяже­лая, наступает в течение первых суток после лишения наркотика. Абстинент­ный синдром также развивается пофазно.

Первая фаза возникает через 4-5 ч после последнего приема наркотика. Больной отмечает чувство тоски, апатии. Интенсивных аффектов нет, наблю­дается функциональное энергетическое истощение. Зевота, насморк, чиханье, слезотечение незначительны. Расширяются зрачки. Тело покрывается липким потом. Конечности холодные, выражен акроцианоз.

Вторая фаза наступает через 12 ч после отнятия наркотика. Депрессивный аффект сопровождается обездвиженностью. Преобладает чувство безнадежно­сти, отчаяния. Мышечные боли незначительные. В области сердца боли сжи­мающего, давящего характера.

Третья фаза наступает на вторые сутки отнятия наркотика и характеризует­ся утяжелением психопатологической симптоматики. Появляются судороги в конечностях. Наблюдаются глубокая тоска, чувство безысходности. Больные часами лежат в одной позе, отвернувшись к стене, не переносят шум, смех, свет. Полная анорексия и бессонница. Брадикардия до 60 уд/мин, снижение АД до 90-70/60-40 мм рт. ст.

Четвертая фаза возникает к концу вторых суток отнятия и характеризуется диспепсическими явлениями. Больные вялы и обессилены. Постоянно в по­стели. Кожа сухая, землисто-серого цвета, глубоко запавшие тусклые глаза. На лице выражение скорби, печали. Понос изнуряющий, тенезмы и рези по ходу кишечника. Тошноты и рвоты нет. Острый период абстиненции длится до 14 дней, общая продолжительность абстинентного синдрома - до 5-6 не­дель. Выход из состояния абстиненции литический, затянутый. Симптомы исчезают в обратной последовательности. Долгое время сохраняются остаточ­ные симптомы.

Наиболее часто больные именно в III стадии обращаются к врачу, посколь­ку не могут достать соответствующего количества наркотика и страдают от повторяющихся абстиненции. Больные самостоятельно пробуют отказаться от наркотика, пытаясь заменить его большими количествами этанола, барбиту­ратами, транквилизаторами или постепенно снижая дозу привычного нарко­тика. Однако, как правило, эти попытки не увенчиваются успехом, и больной вновь возвращается к привычной дозе наркотика. Иногда наблюдается транс­формация в другую форму наркомании, в частности барбитуроманию.

Со II стадии заболевания у больных наблюдается астенический синдром. Сни­жается работоспособность, исчезает интерес к прежним занятиям. Концентрация внимания затруднена. У морфинистов отмечают неточность памяти, падение про­дуктивности умственной работы, особенно творческой, повышенную утомляе­мость, невозможность планомерной работы. Характерны раздражительность, аф­фективные проявления астенического порядка. Общий фон настроения депрессивный. Аффекты не насыщены, легко истощаемы. Соматически больные истощены, дефицит массы тела 7-10 кг. Все больные выглядят старше своих лет. В III стадии заболевания психосоматическое состояние наркомана характеризу­ется утяжелением всех проявлений, типичных для II стадии. Отмечаются резкое преждевременное старение, истощение иммунной системы.

Болезнь развивается прогредиентно, однако степень прогредиентности мень­шая, чем при злоупотреблении снотворными и гашишем, психостимулятора­ми. Прогредиентность определяется интенсивностью злоупотребления. Зло­качественное течение свойственно эмоционально неустойчивым психопатам, которые достигают толерантности до 3-5 г морфина в сутки. У преморбидно здоровых, начавших употреблять наркотик в зрелом возрасте, толерантность не превышает, как правило, 0,2-0,3 г морфина в сутки. При такой форме злоупотребления наркоман может сохранять в течение десятилетий свои пси­хофизические возможности и социальное положение. Но такие случаи редки. Большинство опиоманов начинает злоупотреблять наркотиком в молодом воз­расте, когда личность не сформирована ни психически, ни социально. Нарко­тизация препятствует развитию личности, приводит к асоциальным и антисо­циальным поступкам. При этом часты случаи преждевременной, в том числе и насильственной, смерти.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов (F12)

Одно из первых мест среди наркоманий в мире занимают наркомании, возникающие в связи со злоупотреблением препаратами из разных видов конопли, такими как анаша, марихуана, гашиш, банг, киф, гуаза, хусус, план, харас, хуррус, дагга, гунья, черес, кафур. Разные сорта конопли произрастают в странах Азии, Африки, Южной Америки, широко культивируются во многих странах мира. В растениях конопли в зависимости от разновидности и сорта в разных концентрациях содержатся ароматические альдегиды каннабинола. Психотомиметическим эффектом обладают тетрагидроканнабинолы, в частности, ∆ 9 -тетрагидроканнабинол, который в основном определяет одурманивающий эффект при потреблении. Наибольшая концентрация каннабинола содержится в индийской конопле (Cannabis indica). Заболеваемость гашишной наркоманией в общей структуре заболеваемости наркоманиями в РФ составляет от 20 до 30%. В некоторыхюжных мусульманских странах, где традиционно спиртное запрещено, гашишизмом поражено до 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. После алкоголизма гашишизм является наиболее распространенным видом наркотизма в мире.

Марихуана (травка, дурь, план, клевер, хэш, анаша, божья травка, виид, Мери Джейнс, Роберт Плант) − изготавливаемая кустарным способом (путем механической и (или) термической обработки) смесь как высушенных, так и не высушенных верхушек с листьями и остатками стебля любых сортов конопли без центрального стебля, иногда с некоторым количеством семян, содержащая тетрагидроканнбинол.

Марихуана может быть изготовлена из любых сортов конопли, но наибольшей наркотической активностью характеризуется дикорастущая конопля, произрастающая на юге и Дальнем Востоке (индийская, южная арахонская, южная чуйская, южная маньчжурская, южная краснодарская конопля).

На нелегальном рынке имеет хождение в виде измельченной растительной массы от зеленого до коричневого цвета, расфасованной в спичечные коробки по 3−4 г, бумажные свертки по 1−3 г, полиэтиленовые пакеты по 15−600 г. В больших количествах (1−4 кг) может быть упакована в мешки, коробки.

Гашиш (опилки, план, анаша, дурь, чернушка, бханг, харас, кифа, хусус, дагга) −специально приготовленная кустарным способом (механической обработкой – измельчением и прессованием) смесь отделенной смолы и пыльцы конопли или верхушечных частей конопли, содержащая тетрагидроканнабинол.

На нелегальном рынке имеет хождение в виде порошка, бесформенных кусков, различных спрессованных форм, обладающих характерным пряным запахом.

Гашишное масло (химка) − вязкая масса, полученная из частей растений любых видов и сортов конопли, путем экстракции из них (различными растворителями: бензином, спиртом, гексаном и др.) наркотически активного вещества тетрагидроканнабинола. На нелегальном рынке имеет хождение в виде вязкой массы темно-зеленого цвета с характерным пряным запахом.

Действие гашиша. Гашиш обычно курят как в виде чистой смолы (в кальянах, наргиле, джоза, килимах), так и в смеси с табаком, жуют (банг), иногда глотают | в пилюлях, заваривают как кофе, добавляют в пищу, принимают в форме жид­кого экстракта с пряностями, смешивают с беленой или дурманом. Подобный \ формы приема распространены в арабских и азиатских странах. В странах европейской цивилизации гашишное опьянение достигается курением в смеси с табаком, т.е. возникает смешанная гашишно-никотиновая интоксикация.

Действие препаратов конопли, в частности гашиша, начинается с чувства жажды и голода, сухости во рту. Постепенно по всему телу разливается ощущение тепла. Появляются ощущение невесомости, желание прыгать, танцевать, принимать вычурные позы. Незначительные действия окружающих вы­зывают нелепый неудержимый смех. Становится невозможно сосредоточиться. Ассоциации возникают легко и быстро сменяют друг друга. Произносят набор фраз, часто незаконченных. Нарастает быстрый поток мыслей. Все больше суживается контакт с окружающими, нарушается взаимопонимание с ними. Появляется импульсивность. Возникают массивные иллюзии, фантазии, все звуки приобретают особый резонанс, ощущение, что разговор идет в зале с усиленной акустикой.

При передозировке гашиша возникает вегетативное перевозбуждение: зрачки резко расширены, на свет не реагируют, лицо гиперемировано, видимая су­хость губ и полости рта, хрипота голоса, тахикардия до 100-120 уд/мин, гипертензия до 170-150/130-120 мм рт. ст., координация нарушена, тремор,

Таблица 84. Последовательность смены симптомов при гашишной интоксикации [Баба­ян Э.А., 1988]

К первичным признакам опийной наркомании относятся появления тахикардии, снижение аппетита, расширение зрачков, чувство апатии, слабости, нарушения сна. Иногда человек не может уснуть, его мучают боль в мышцах, суставах. То есть постепенно формируется состояние «ломки». Больные говорят, что их как бы «выкручивает», одновременно появляются тревожность, ощущение безнадежности. Они беспокойны, мечутся. Одновременно наблюдаются и диспепсические расстройства со стороны ЖКТ, частый жидкий стул (до 15 раз в сутки), тахикардия, повышение температуры. После завершения абстинентного синдрома сохраняется влечение к наркотику, депрессивного настроения, астении, нарушения сна.
 Скорость развития и особенности опьянения зависят от вида наркотика и способа его попадания в организм. Обычно картина наркотического опьянения полностью разворачивается через 5-10 минут после внутривенного введения наркотика, и длится от 2 до 6 часов. При пероральном или подкожном введении все начинается примерно через полчаса. Условно выделяется 3 стадии опийного опьянения:
 Эйфория, или «приход»;
 Опьянение, или «волокуша», «кайф»;
 Окончание опьянения, абстиненция («кумар»).
 Эйфория может длиться недолго, примерно от 40 секунд до 5 минут. При введении наркотика внутривенно, больные могут ощущать теплую волну, которая поднимается от живота к голове, может проявиться першение в горле, зуд кожи в области лба, носа и подбородка. Повышается мышечное возбуждение, движения могут становиться суетливыми, больные громко смеются, жестикулируют, мыслительная и двигательная активность повышена. Самооценка повышена, все цели кажутся достижимыми, мир наполняется красками, строятся грандиозные планы. У тех кто вдыхает героин в виде порошка, эйфория не наступает, а при приеме кодеина краснеет, отекает и приятно зудит верхняя часть тела, шея и лицо.
 Собственно опьянение, или «кайф», «волокуша» может длиться несколько часов. По телу разливается истома, грезы сменяют одна другую. Это состояние тихого покоя и истомы, руки и ноги тяжелые. Человек малоподвижный и вялый, обычно сидит в сторонке и молчит, предаваясь своим фантазиям. Зрачки больного сужены, не реагируют на свет, артериальное давление снижено. На этом этапе наркоманы хотят остаться наедине со своими ощущениями. Больные испытывают состояние радости, возникает «ощущение всесильности и беспредельности», движения кажутся точными, мышцы расслабляются, по всему телу разливается приятная истома. Больной ощущает себя единым с окружающим миром, все пронизывается смыслом и любовью, т. Е. Наблюдается нирванообразное состояние. При приеме кодеина эта фаза характеризуется двигательным оживлением, смешливостью, хорошим настроением. Человек может громко говорить, речь очень быстрая и непоследовательная.
 После этого наблюдается стадия окончания опьянения, появляется признаки апатии и усталости, мир становится серым и тусклым, постепенно нарастает чувство тревоги. Появляется желание «догнаться», то есть принять еще одну дозу. Человек может проспать несколько часов, однако сон не успокаивает и не освежает. Вскоре после пробуждения появляются симптомы депрессии, вялость, «гусиная кожа».
 При передозировке наркотика больной переходит из сна в коматозное состояние, имеет вид спящего, но разбудить его невозможно, зрачки не реагируют на свет, могут нарастать нарушения дыхания, оно затрудненное, глубокие вдохи чередуются с задержкой дыхания. Смерть обычно наступает от паралича центра дыхания. Передозировка обычно наступает при приеме героина. Иногда такое состояние наступает, если наркоман сам готовит наркотик для внутривенного введения и ошибается в дозировке. Иногда передозировка наступает после периода воздержания, когда толерантность снижается, а наркоман вводит себе прежнюю дозу, которая становится слишком большой. Кстати, многие популярные люди умерли не в результате самоубийства, а из-за передозировки, т. Наркотическая и смертельная доза героина различаются незначительно.
 Если больной принимает наркотики недавно, то через несколько дней настроение повышается, а если зависимость уже сформирована, то через 5-6 часов могут проявляться симптомы абстиненции (синдром отмены), а зависимость от опиатов может развиться уже через несколько недель употребления наркотика. Для появления зависимости от героина достаточно 3-4 инъекций, при использовании морфина - от 10 до 15 инъекций. Однократное применение наркотика зависимости не вызывает. Опийная наркомания является коварным заболеванием.
 Через 7-10 часов после последнего употребления наркотика может начаться насморк, частое чихание, потливость, дрожь тела, учащается пульс, приливы жара, зрачки расширяются. Больной становится тревожным, может наблюдаться тошнота, головная боль, боль в костях и суставах («сводит суставы»), повышение давления, спазмы в желудке. Это состояние называется опийной абстиненцией, или «физической ломкой», что связано с синдромом отмены опиоидов.
 Абстиненция может длиться неделю. На протяжении этой недели больной плохо спит, не может найти себе место, страдает депрессией, раздражительностью, он злой на весь окружающий мир, а также усилением влечения к наркотику, что может привести к нарушениям поведения вплоть до совершения преступлений. На 3-й день приходится пик абстиненции, и после этого симптомы опийной наркомании постепенно ослабевают. К концу «ломки» толерантность к наркотику падает, поэтому может хватить минимальной дозы для получения «кайфа» (наступает „омоложение”).
 Первый этап развития опийной наркомании начинается при регулярном применении наркотика, в этот период сон поверхностный, наблюдаются запоры. При отсутствии дозы реакция в виде психических расстройств наблюдается в течение нескольких суток. Лечение опийной наркомании на этом этапе самое эффективное, но очень редко удается убедить наркомана в зависимости и потребности лечения. Эта стадия может длиться до 4-х месяцев (при внутривенных инъекциях) до нескольких лет (при употреблении маковой соломки внутрь).
 Следующая стадия характеризуется возросшей толерантностью, исчезновением запоров, восстанавливается сон, а поведение становится очень вялым. На этом этапе ярко заметны признаки физической зависимости. Через 2 месяца регулярного применения наркотиков может развиться абстинентный синдром, проявления которого наблюдаются уже через 7-12 часов после последнего приема препарата. Опийная абстиненция без лечения может продолжаться 5-10 дней. В течении 1-2 месяцев после явлений абстиненции могут наблюдаться остаточные явления, которые проявляются в непреодолимом влечении к наркотику, вялость, нарушения сна, тенденции к суициду. Больные становятся злыми и раздраженными. Вторая стадия зависит от вводимых наркотиков, его доз и особенностей введения, и может продолжаться от 5 до 10 лет.
 До третьей стадии большинство наркоманов не доживают. В этот период толерантность падает до одной трети прежней дозы наркотика, и для достижения физического комфорта необходимо примерно одной десятой части постоянной дозы. Абстинентный синдром не так сильно выражен, но наступает скорее и может длиться до 6 недель. Именно на этом этапе наркоманы чаще всего обращаются за врачебной помощью, или стараются самостоятельно прекратить принимать наркотики, заменяя их алкоголем или транквилизаторами, однако чаще всего это не приводит к желаемым результатам. Появляются тяжелые осложнения опийной наркомании.
 У наркомана крайне сужен круг интересов, интерес вызывает только то, что связано с наркотиками. Больной превращается в инвалида, который редко встает с постели, становится патологическим лжецом, черствым и грубыми человеком, может легко идти на преступления, а его речь изобилует жаргонными словами. Он может легко «посадить на иглу» родного человека. Доза позволяет им лишь питаться и обслуживать себя. Смерть обычно наступает вследствие передозировки наркотиков, реже - от сопутствующих заболеваний. Из-за обычно поспешного введения наркотика, наркоманы обычно не соблюдают принципы обеззараживания шприцов, то очень часто из-за этого возникают инфекционные заболевания печени (гепатиты), воспаления вен (тромбофлебиты), и самое страшное осложнение - СПИД. Живут наркоманы обычно не дольше 30 лет, а старше 35 лет опийные наркоманы практически не встречаются.

ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НАРКОЛОГИИ. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)

В отличие от международной классификации наркологичес­ких расстройств, которая не разделяет понятия ";наркомании"; и "; токсикомании";, объединяя их в единый раздел употребления психоактивных веществ, отечественная наркология выделяет эти понятия в отдельные категории. Это связано с правовым аспектом и определением того, что относится к наркотическим веществам.

Итак, наркотические вещества должны отвечать трем критериям:

Медицинскому - препараты оказывают специфическое воз­действие на ЦНС, что является причиной их немедицинского применения;

Социальному -действие препаратов столь широко в попу­ляции и столь глубоко по последствиям, что их относят к наркоти­ческим;

Юридическому (правовому) - эти препараты включены в официальный список наркотических веществ.

Таким образом, к наркоманиям относится злоупотребление препаратами, отвечающими всем трем критериям (злоупотребле­ние опиоидами, каннабиноидами, кокаином, наркотическими стимуляторами, галлюциногенами). К токсикоманиям относится злоупотребление препаратами, отвечающими первым двум критериям, за исключением юридического (злоупотребление транквилизаторами, таблетированными барбитуратами, ненаркотическими стимуляторами, летучими растворителями).

Классификация психических и поведенческих расстройств

В настоящее время существует международная классификация психических и поведенческих расстройств, в наркологическом разделе которой в одной рубрике объединены психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением самых различных психоактивных веществ: алкоголя, табак, наркотиков. Подобное объединение объясняется тем, что все эти вещества, независимо от степени их воздействия и тяжести последствий, являются психоактивными и вызывают привыкание. Рассматриваются различные состояния: острой интоксикации, синдрома зависимости, состояния отмены, психотических расстройств, амнестического синдрома, деменции, подробно описанные в разделе F1.

Острая интоксикация

Это преходящее состояние вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещества, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества. Например, депрессанты могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, стимуляторы уход в себя и интровертное поведение. Действия таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически, непредсказуемы. Более того, многие психоактивные вещества, также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает ажитацию и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект.

Следует иметь в виду наличие травм головы и гипоглике­мии, а также возможность интоксикации в результате употребле­ния нескольких веществ. Острая интоксикация может сочетаться со следующими осложнениями:

С травмой или другими телесными повреждениями;

С другими медицинскими осложнениями, например, с кро­вавой рвотой, вдыханием рвотных масс;

С делирием;

С расстройствами восприятия;

С комой;

С судорогами;

С патологическим опьянением.

Синдром зависимости

Это сочетание физиологических, поведенческих и когнитив­ных явлений, при которых употребление вещества или класса ве­ществ начинает занимать первое место в системе ценностей ин­дивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости яв­ляется потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) при­нять психоактивное вещество, алкоголь или табак. Имеются до­казательства того, что возвращение к употреблению психоактив­ных средств после периода воздержания приводит к более быст­рому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдрома зависимости.

Диагноз зависимости может быть поставлен только при на­личии трех или более признаков, ниже перечисленных, возникав­ших в течение определенного времени:

Сильная потребность или необходимость принять вещество;

Нарушение способности контролировать прием веществ;

Физиологическое состояние отмены, возникающее после прекращения приема вещества и исчезающее после его приема;

Признак толерантности - увеличение дозы вещества, не­обходимого для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами;

Уменьшение значения альтернативных интересов в пользу употребления вещества, увеличение времени, необходимого для при­обретения, приема вещества или восстановления после его действия;

Продолжение употребления вещества, несмотря на оче­видные вредные последствия, связанные с приемом психоактив­ных веществ.

Диагноз синдрома зависимости может быть уточнен по сле­дующим показателям:

Воздержание в настоящее время;

Вынужденное воздержание (в госпитале, терапевтическом обществе, тюрьме и т.д.);

Терапевтическое воздержание (активная терапия - налтрексоном, дисульфирамом);

Терапевтическое воздержание (поддерживающая терапия - метадоном. никотиновой жевательной резинкой и т.д.);

Контролируемая (пассивная) зависимость;

Неконтролируемая (активная) зависимость;

Эпизодическое употребление (дипсомания).

Состояние отмены

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжес­ти, проявляющихся при полном или частичном прекращении при­ема вещества после неоднократного, обычно длительного и в вы­соких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию.

Синдром отмены проявляется в следующих нарушениях:

Психических - беспокойства, депрессии, нарушении сна;

Неврологических - треморе, нистагме, атаксии, в ряде слу­чаев, эпилептических судорогах;

Соматических - тошноте, рвоте, повышении артериально­го давления, миалгиях.

Состояние отмены может быть:

Не осложненным;

С судорогами.

Психотическое расстройство

Это расстройство, возникающее во время или непосредствен­но после употребления вещества, характеризующееся:

- яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто зат­рагивающими более одной сферы чувств);

Ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера);

Психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор);

Анормальным аффектом (от сильного страха до экстаза).

Психотическое расстройство, возникшее во время или не­посредственно после употребления наркотика (обычно в течение 48 часов), должно регистрироваться здесь, если оно не является проявлением состояния отмены с делирием или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (более 2 недель после употребления вещества).

При приеме веществ с первичным галлюциногенным эффек­том (ЛСД, мескалин, высокие дозы гашиша) диагноз психотичес­кого расстройства не должен ставиться на основании только при­сутствия расстройства восприятия или галлюцинаций. В подобных случаях, а также при состояниях спутанности, нужно рассматри­вать возможность диагноза острой интоксикации.

Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза более серьезного состояния (напри­мер, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного психо­активными веществами. В большинстве случаев при прекращении приема психоактивных веществ данные психозы непродолжительны (например, психозы, вызванные амфетамином и кокаином).

Психотические расстройства варьируются по клинике. Вы­деляют следующие виды расстройств:

Шизофреноподобные;

Бредовые;

Галлюцинаторные (включает алкогольный галлюциноз);

Полиморфные;

С депрессивными симптомами;

С маниакальными симптомами;

Смешанные.

Амнестический синдром

Это синдром, связанный с хроническим выраженным на­рушением памяти на недавние события. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, способности к усвоению нового материала, возможны конфабуляции. Другие познавательные функции обычно сравнительно хорошо сохра­нены. Первичные требования к диагнозу таковы:

Нарушение памяти на недавние события (запоминание нового материала, фиксационная амнезия);

Нарушение чувства времени (перераспределение хронологической последовательности, смешивание повторявшихся собы­тий в одно и т.д.);

Отсутствие нарушения сознания и общего нарушения по­знавательных функций;

Наличие анамнеза или/и объективных доказательств хро­нического употребления алкоголя или наркотиков, особенно в высоких дозах;

Присутствие личностных изменений, часто с проявлением апатии и потери инициативы.

Деменция

Деменция является синдромом, обусловленным заболева­нием мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения ряда высших корко­вых функций, включая память, мышление, ориентировку, понима­ние, счет, способность к изучению, суждению и речи. Сознание не изменено. Как правило, имеются нарушения познавательных функций.

болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра в разделе под общим наименованием ";Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоак­тивных веществ"; выделяют девять групп:

F10: психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления алкоголя;

F11: психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления опиоидов;

F12: психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления каннабиноидов;

F13:психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления седативных и

F14:психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления

F15: психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления

F16:психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления седативных или снотворных веществ;

F17:психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления табака;

F18: психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления летучих растворителей;

F19:психические и поведенческие расстройства в результа­те сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ.

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ОПИОИДОВ

Различают три группы опийных препаратов:

1.Естественные алкалоиды опия содержатся в специальных сортах мака и добываются естественным, непромышленным «кустарным путем». При изготовлении препаратов используются все составные части растения: млечный сок с головок мака, сами головки мака, стебель мака. Нередко подвергаются дополнительной химической обработке нашатырным спиртом и ацетоном.

2. Полусинтетические алкалоиды опия (опиаты) включают такие препараты, как морфин, дезоморфин,кодеин, героин, омнопон, тебаин, дионин.

3. Синтетические анальгетики включают промедол, фентанил, лексир.

Способы употребления разнообразные:

Пероральный (отвары, таблетированные формы);

Внутривенный (вытяжки, ампулированные формы);

Ингаляционные (вдыхание, курение);

Подкожный.

Механизм действия опийных препаратов до конца не изучен. Существуют различные гипотезы в формировании опиатной зависимости у ряда лиц. Наибольшую популярность получила ";гипотеза эндорфинового дефицита";. Согласно ей, некоторые лица испытывают недостаток в эндорфинах - нейропептидах, образующихся в ЦНС и обеспечивающих анальгезирующий и наркотический эффекты. При ";эндорфиновом дефиците"; возни­кает потребность в экзогенных веществах, способных заменить эндорфины.

Другая гипотеза - ";избыточной эндорфиновой продук­ции"; - предполагает, что при приеме наркотических веществ у некоторых лиц возникает неадекватная - сверхсильная реакция в результате выработки чрезмерного количества эндорфинов, что и обусловливает закрепление пристрастия.

Наконец, согласно третьей гипотезе - ";избыточной эндорфиновой рецепции "; - выраженный наркотический эффект объяс­няется обилием эндорфиновых рецепторов в головном мозге у ряда индивидуумов либо их повышенной чувствительностью.

Различают состояние опийного опьянения, опийной интокси­кации (передозировки) и опийную наркоманию.

Клиника опийного опьянения

Определяется вегетативными и психическими проявлениями. Первоначальная вегетативная реакция выражается в покраснении лица и шеи, чувстве зуда (особенно на кончике носа), теплоты, исходящей снизу и распространяющейся наверх, сухости во рту, сужения зрачков. Уже через 5-10 минут возникает чувство легкос­ти, покоя, внутреннего комфорта. Собственно эйфорический эффект выражен не столь сильно, преобладают диффузные ощущения довольства, умиротворения, счастья, блаженства. Наблюдается двигательная заторможенность, проявляющаяся в гипомимии, от­сутствии жестикуляции, замедленности реакций и ассоциативного процесса. Опьянение длится 3-6 часов.

Клиника опийной интоксикации (передозировки)

Выражается в нарастании сонливости, оглушенности, пере­ходящих в сопор и далее, при тяжелом течении, в кому. Исчезает зрачковый рефлекс, затем корнеальный (несмыкание век), отме­чается бледность, синюшность кожных покровов, снижение тем­пературы, нарушение дыхания, переходящее в асфиксию, возмо­жен паралич дыхательного центра.

Клиника опийной наркомании

Определяется стержневой симптоматикой, которая отсут­ствует при эпизодическом употреблении наркотика:

Значительным повышением первоначальной дозы (толе­рантность может возрастать в десятки раз);

Систематизацией и учащением употребления наркотичес­ких веществ;

Психической зависимостью, проявляющейся в навязчивых визуализированных представлениях наркотической атрибутики (игл, шпри­цов, локтевого сгиба и т.д.), навязчивых воспоминаниях, мыслях;

Физической зависимостью, проявляющейся в насильствен­ном стремлении употребления наркотика в период отмены, выз­ванным биохимическими сдвигами;

Изменениями личности больных, снижением морально-эти­ческих качеств, появлением лживости, ненадежности, асоциаль­ных тенденций;

Наркотическими психозами.

Различают начальную, развернутую и конечную стадии опий­ной наркомании.

Начальная стадия

На этой стадии заболевания довольно Сложно определить наличие психической зависимости, так как пациенты склонны дис­симулировать патологическое влечение к наркотикам, поэтому для диагностики очень важен анамнез - изменение жизненного сте­реотипа, появление несвойственных ранее поступков и отклонений в поведении, новых черт характера - своеобразной уклончивости больных, отсутствие искренности и т.д.

Одним из показателей наличия психической зависимости является ";феномен оживления"; - появления особой живости ми­мики, экспрессивной жестикуляции, покраснения лица, блеска глаз при упоминании о наркотиках. Иногда психическая зависимость может не до конца осознаваться больными, а патологическое вле­чение существует на бессознательном уровне. То, что на первый взгляд кажется проявлением лживости пациентов, при ближайшем рассмотрении оказывается реакцией уклонения от признания дей­ствительности. Это связано с тем, что при заболевании активно задействованы ";центры удовольствия"; (стволовая часть головно­го мозга). Психическая зависимость уже изначально подкрепля­ется биологическими субстратами (эндорфинами), определяющи­ми впоследствии желательность, а позже обязательность повтора наркотизации.

Развернутая стадия

На этой стадии наркомании развивается физическая зависи­мость, возникает абстинентный синдром (синдром отмены или ";лом­ка";, жарг.), изменяется картина опийного опьянения, появляются соматические нарушения, трансформируется личность больного.

Абстинентный синдром проявляется:

В вегетативных нарушениях - слезотечении, слюнотече­нии, выделениях из носа, першении, чихании, ознобе с проливным потом, тахикардии;

В соматических нарушениях - болях в сердце, схваткооб­разных болях в животе, ";кручении"; мышц, рвоте, профузных поно­сах, тризме челюстей, потере веса;

В психических нарушениях - ажитированной депрессии, либо дисфории, упорной бессоннице, длящейся до месяца, суидальных попытках с целью избавления от мучений.

Таким образом, клиника опийной наркомании, включает ряд облигатных синдромов: астеновегетативный, алгический, диссомнический, тревожно-депрессивный, являющихся ";мишенью"; при лечении заболевания.

Картина опийного опьянения изменяется в сторону активи­зации, расторможенности. Пациенты становятся разговорчивыми, назойливыми, чрезмерно общительными. Несмотря на учащение употребления наркотика прежнего удовольствия не возникает.

Вместе с тем, при отсутствии наркотических веществ, нарастает вялость, апатия, снижается либидо, потенция.

Изменение личности больных опийной наркоманией возможно зависит от преморбидных (доболезненных) особенностей. Несомненно, при злоупотреблении наркотиками возникает психопатизация больных, однако выраженность этого процесса нео­динакова у различных пациентов. Мы наблюдали преморбидно гармоничных личностей, которые начали употреблять опиаты в целях релаксации, либо для усиления деловой активности. Фи­зическая зависимость у них возникла в относительно поздние сроки, психопатические эпизоды появлялись на высоте ";лом­ки";, при резкой отмене препаратов, сохранялась критика к за­болеванию, желание избавиться от него, личность трансформи­ровалась негрубо.

Вместе с тем, среди больных опийной наркоманией встре­чаются значительно больше лиц с психопатическими чертами ха­рактера, чем среди больных другими видами наркомании и боль­ных алкоголизмом. Старые психиатры считали, что ";алкоголика­ми становятся";, ";наркоманами рождаются";, подчеркивая этим конституциональную предрасположенность к злоупотреблению наркотиками. На наш взгляд, это мнение в наибольшей степени применимо к опийным наркоманам, которые изначально проявля­ют большую активность и изобретательность в поиске наркоти­ков, в формировании наркоманического сообщества, декларации своеобразного ";наркоманического"; кодекса. Использование пре­паратов, внутривенное их вливание, манипулирование медицински­ми инструментами людьми, далекими от медицины, свидетель­ствует об асоциально-нестандартном поведении.

Конечная стадия

На этой стадии заболевания возникают многочисленные соматические расстройства-атрофия мышц, падение массы тела, трофические нарушения со стороны кожи, ногтей, волос, зубов. Чаще наблюдаются тромбофлебиты, гноеродные инфекции, вы­сок риск заболевания СПИДом вследствие снижения иммунологической резистентности. В настоящее время большое распрост­ранение получили персистирующие гепатиты типа В, С, D и G, являющиеся причиной формирования циррозов печени.

Несмотря на отсутствие грубых интеллектуально-мнестических расстройств, подтверждаемых экспериментальными ме­тодами, у больных отмечается своеобразное оскудение личности, селективная эмоционально-волевая дефицитарность.

Вследствие высокой летальности больных в результате передозировок, сопутствующих деструктивных заболеваний (СПИДа, цирроза печени), завершенных суицидов конечная ста­дия наблюдается крайне редко - в соответствии с статистически­ми данными средняя продолжительность жизни наркоманов 24 года.

По наркогенности опийные препараты относятся к наиболее «жестким» ПАВ, образуя ряд: кодеин-морфин-героин-дезоморфин (усиление свойств); соответственно конечная стадия, например, при злоупотреблении дезоморфина наступает через год.

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ

Препараты конопли - индийской, чуйской, дикорастущей имеют множество названий: гашиш, марихуана, анаша, хирус, банг, ганжа, чарс и т.д. Это зависит от региона произрастания и от ути­лизации различных частей растения: гашиш и анаша являются высушенной смолой растения, марихуана готовится из верхушек листьев и верхних частей стебля конопли.

Название каннабиноидов препараты конопли получили от тетрагидроканнабинола, относящегося к классу психодизлептиков. Способ употребления - ингаляционный, поэтому опьянение возни­кает уже через несколько минут.

Клиника гашишного опьянения

Через 5-10 минут курения возникает легкая тревога, кото­рая сменяется впоследствии эйфорией. Этот этап (на сленге ";приход";) сопровождается вегетативными проявлениями - сухо­стью во рту, блеском глаз, расширением зрачков. Затем наступает собственно наркотическое опьянение, которое может быть довольно разнообразным по клинике.

Наиболее распространенный вариант с психосенсорными расстройствами, включающих симптомы дереализации и деперсонализации. При дереализации окружающие предметы кажутся увеличенными, уменьшенными (макропсия, микропсия), отдаленными, искаженными (порропсия, дисморфопсия). При деперсонализацииотмечается раздвоение личности, появляется способность видеть себя со стороны, возникает ощущение легкости в теле, невесомости.

Приманиакальном варианте опьянения преобладает карти­на безудержного заразительного веселья, потребности в общении, словоохотливости, повышения самооценки с чувством собственной значимости, усиления либидо (сексуального возбуждения).

При параноидном варианте опьянения возникает тревога, подозрительность, идеи преследования, что нередко сопровожда­ется гетероагрессией.

При делириозном варианте опьянения отмечаются обиль­ные зрительные и слуховые галлюцинации устрашающего харак­тера, нарушение ориентации в пространстве, психомоторное воз­буждение.

При онейроидном варианте опьянения наблюдается либо оглушенно-отрешенное состояние с грезоподобными фантазиями, либо возбужденно-экстатическое состояние с чувством блажен­ства и любви.

При сумеречном варианте опьянения отмечается наруше­ние ориентации в пространстве, потребность в бесцельном пере­движении (по типу амбулаторных автоматизмов), беспричинная агрессия с последующей полной амнезией.

Есть ли стигматизация в наркологии ? Наркология является одной из самых стигматизированных... , что он «потомственный нарколог» . Сами наркологи , говоря о выборе своей... - «нет ничего святого». Классическим определением «наркомана» является цитата из...

Анализ

Неврології, психіатрії та нарколог ії АМН України, Харків... с институтом неврологии, психиатрии, наркологии Академии медицинских наук Украины (г. ... нормальные». Показаниями к операции являются классические проявления невралгии тройничного нерва и вторичная...

Общественная организация ассоциация врачей психиатров наркологов психотерапевтов

Доклад

ОРГАНИЗАЦИЯ АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПСИХИАТРОВ, НАРКОЛОГОВ , ПСИХОТЕРАПЕВТОВ, ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Тел... больных параноидной шизофренией атипичными и классическими нейролептиками по материалам 5-7отд... , зав. кафедрой психотерапии, наркологии и сексологии ГОУ ДПО « ...